Top_logo_pl

Kontakt:


Centrum Chirurgii Specjalistycznej ORTOPEDIKA

ul. Modlińska 310/312
03-152 Warszawa
(na terenie Fortu Piontek)

ZOBACZ MAPĘ DOJAZDU


tel. +48 (22) 510 26 60
tel. komórkowy: +48 666 868 505
fax: +48 (22) 510 26 61

e-mail: ortopedika@ortopedika.pl

Centrum Rehabilitacji
ORTOPEDIKA


ul. Przybyszewskiego 69, lok. 1
01-824 Warszawa
(Warszawa Bielany)

ZOBACZ MAPĘ DOJAZDU

tel. +48 (22) 897 68 42
fax:+48 (22) 897 68 43 


Zasady dwupęczkowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego


Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (WKP) jest jedną z częstszych konsekwencji urazów skrętnych kolana. Do jego uszkodzenia dochodzi w około 20 % urazów kolan.
W ostatnich latach można zaobserwować znaczący wzrost liczby wykonywanych operacji WKP. Szacuje się, że rocznie na świecie takich operacji wykonuje się od 200 do 300 tys. W samych Stanach Zjednoczonych przeprowadza się około 100 tys. rekonstrukcji WKP rocznie. Istotnym czynnikiem powodującym wzrost liczby urazów kolana jest zjawisko społeczne popularnie określane jako „moda na sport”. Uszkodzenia WKP pojawiają się przede wszystkim u osób uprawiających narciarstwo alpejskie, gry zespołowe takie jak piłka nożna, siatkówka czy koszykówka. Równie duża urazowość jest następstwem poszukiwania silnych wrażeń w czasie uprawianiu tzw. sportów ekstremalnych. W epidemiologii uszkodzeń WKP kolana istotne znaczenie odgrywają również indywidualne uwarunkowania anatomiczne. Następstwa uszkodzenia WKP są dobrze poznane i opisane i obejmują niestabilność kolana, dolegliwości bólowe, wtórne uszkodzenia chrząstki i łąkotek oraz rozwój wczesnych zmian zwyrodnieniowych w stawie.

Anatomia


Więzadło krzyżowe przednie ma budowę wielopęczkową, dzięki czemu jest w stanie efektywnie realizować złożone zadanie utrzymania wielokierunkowej stabilności kolana. Pęczki więzadła zaczynają się przyśrodkowej powierzchni kłykcia bocznego kości udowej i ciągną do przodu i w dół, kończąc się na kości piszczelowej, w przedniej części wyniosłości międzykłykciowej.

Zdrowe więzadło krzyżowe przednie



Schemat dwupęczkowej budowy więzadła



Pęczek przednio - przyśrodkowy - jest dłuższy i grubszy, o długości dochodzącej do 3,5 cm. Napina się przy zgiętym kolanie, hamując przednie wysunięcie kości piszczelowej względem udowej.

Pęczek tylno - boczny jest nieco krótszy, jego średnia długość wynosi około 2 cm. Najbardziej napina się w wyproście, wówczas także hamuje wysunięcie kości piszczelowej do przodu.
 
Schemat wzajemnego ułożenia pęczków więzadła przy zginaniu kolana



> Oba pęczki w wyprostowanym kolanie ułożone są równolegle do siebie, jednak podczas zginania stopniowo krzyżują się ze sobą, tworząc mechanizm ryglujący, który blokuje ruchy rotacyjne kości piszczelowej względem udowej.

Pole przyczepu pęczków więzadła do kości udowej



Kanały dla pęczków przeszczepu wywiercone w polu przyczepu w kości udowej



Pole przyczepu pęczków więzadła do kości piszczelowej



Pozycje wiercenia kanałow dla pęczków przeszczepu w polu przyczepu w kości piszczelowej



Metody rekonstrukcji wiezadła krzyżowego przedniego

Rekonstrukcja jednopęczkowa

Na początku lat 90 upowszechniła się artroskopowa technika operacyjna, pozwalajaca na precyzyjną lokalizację kanałów kostnych. Upowszechniła się i przez długi czas traktowana była jako standard, technika rekonstrukcji jednopęczkowej, z wykorzystaniem pasma centralnego więzadła rzepki, zakończonego bloczkami kostnymi. Często występujące, przewlekłe dolegliwości bólowe po pobraniu więzadła rzepki spowodowały popularyzację techniki z wykorzystaniem ścięgien mięśni półscięgnistego i smukłego. W trakcie operacji wiercony jest w kości udowej i piszczelowej kanał o średnicy 7-8mm, przez który przeszczep wprowadzany jest do wnętrza kolana. W związku z tym, że pole przyczepu więzadła zarówno na kości udowej, jak i piszczelowej jest ponad dwukrotnie większe, jednopęczkowa rekonstrukcja WKP nie jest w stanie odtworzyć, ani nawet zbliżyć się do anatomii kolana sprzed urazu. Wpływa to na funkcję kolana po operacji.

Rekonstrukcja dwupęczkowa (anatomiczna)

W latch 90, niezależnie w USA, Japonii i Europie chirurdzy zaczęli wykonywać rekonstrukcje anatomiczne wielopęczkowe, mające na celu jak najlepsze odtworzenie anatomii kolana. W metodzie tej wiercone są dwa kanały o średnicy 5-6mm zarówno w kości piszczelowej jak i udowej, które niemal całkowicie pokrywają anatomiczne pole przyczepu więzadła. Coraz więcej publikacji z literatury fachowej potwierdza fakt, że dwupęczkowa rekonstrukcja WKP  w znacznym stopniu odtwarza biomechanikę kolana sprzed urazu, w przeciwieństwie do rekonstrukcji jednopęczkowych. Niewątpliwą wadą tych zabiegów jest wydłużenie czasu operacji, zaangażowanie większej ilości ludzi i konieczność użycia podwójnej ilości implantów mocujących. Wpływa to na cenę zabiegu.

Schemat dwupęczkowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego z mocowaniem w kości udowej na implantach "endobutton" i w kości piszczelowej śrubami biowchłanialnymi




Rekonstrukcja WKP w Ortopedice

Zabieg operacyjny powinien być wykonywany techniką pozwalającą na rekonstrukcję zbliżoną w maksymalny sposób do anatomii oryginalnego więzadła. Przed zabiegiem Pacjent spotyka się z anestezjologiem, który omawia sposób wykonania i prowadzenia znieczulenia. Zazwyczaj, poza wyjątkowymi sytuacjami, Pacjent znieczulany jest dolędźwiowo, co jest bardzo bezpieczną i komfortową metodą, umożliwiającą także, o ile Pacjent wyrazi zainteresowanie, śledzenie na bieżąco przebiegu operacji. Zabieg wykonywany jest artroskopowo, wykonuje się jedynie niewielkie nacięcie na goleni, przez które pobiera się jedynie ścięgno mieśnia półścięgnistego (w większości ośrodków pobierane jest również ścięgno m. smukłego), z którego przygotowujemy przeszczep. W przypadku operacji rewizyjnych wykorzystujemy przeszczepy allogeniczne (ścięgna ze zwłok ludzkich, pochodzące z banku tkanek). Każda ze stosowanych metod niesie jednak ze sobą określone zagrożenia. Pobranie ścięgna własnego może spowodować przewlekłe dolegliwości bólowe, osłabienie kończyny i ograniczenie ruchomości w stawie, natomiast zastosowanie allograftu wiąże się z ryzykiem transmisji infekcji wirusowej, odpowiedzi immunologicznej na obcą tkankę, dyskusyjna bywa także jakość zastosowanego przeszczepu. Operacja trwa około 90 minut chyba, że jednocześnie wykonujemy naprawę uszkodzeń towarzyszących chrząstki lub łąkotek.

Przeszczepy pęczków przednio przyśrodkowego i tylno bocznego przygotowane ze ścięgna mięśnia półścięgnistego



Rekonstrukcja pęczków więzadła - wewnątrz kolana jest już pęczek tylno - boczny,wprowadzany jest pęczek przednio - przyśrodkowy



Gotowy przeszczep więzadła krzyżowego przedniego - widoczny przede wszystkim pęczek przednio - przyśrodkowy



Implanty

Do mocowania przeszczepu używamy tak zwanego mocowania hybrydowego. W kości udowej przeszczep mocowany jest na dwóch implantach zewnątrzkorowych typu endobutton. W kości piszczelowej, zależnie od warunków używamy albo śrub biowchłanialnych i dodatkowego, wzmacniającego szwu na mostku kostnym lub, podobnie jak w udzie implantów typu endobutton. Takie mocowanie pozwala na stosowanie krótkich przeszczepów i ma dużą wytrzymałość mechaniczną, zapewniając jednocześnie dobre wgajanie przeszczepu w kanałach kostnych. Do niedawna rozpowszechnione było stosowanie samych śrub biowchłanialnych, interferencyjnych, jednak wykazano, że takie śruby tracą część wytrzymałości mechanicznej w ciągu 8 tygodni od implantacji, co powodowało obluzowywanie przeszczepów.

Najczęstsze problemy
  • Nieprawidłowa lokalizacja kanałów po której przebieg przeszczepu nie daje stabilności (np.: przy zbyt pionowym jego przebiegu).
  • Brak integracji przeszczepu z otaczającą kością. Może to prowadzić do wysunięcia przeszczepu, co prowadzi do wtórnej niestabilności kolana.
  • Wtórny uraz, prowadzący do zerwania przeszczepu. Najczęstszym błędem jest zbyt wczesny i odważny powrót do aktywności fizycznej w ciągu pierwszego roku po zabiegu, gdy więzadło jest jeszcze w okresie przebudowy i gojenia.
Rehabilitacja

Operacja rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego to nie tylko sam zabieg operacyjny. Operacja to tylko jeden z etapów, przez które przechodzi Pacjent wracając do zdrowia pod opieka zespołu rehabilitacyjnego. Ze względu na długotrwały - trwający co najmniej 8-10 miesięcy proces przebudowy i wgajania przeszczepu więzadła, powrót do sportów dynamicznych takich jak narty, windsurfing, piłka nożna, tenis czy sporty walki, zalecany jest po około 9-12 miesiącach od zabiegu rekonstrukcji.