Top_logo_pl

Kontakt:


Centrum Chirurgii Specjalistycznej ORTOPEDIKA

ul. Modlińska 310/312
03-152 Warszawa
(na terenie Fortu Piontek)

ZOBACZ MAPĘ DOJAZDU


tel. +48 (22) 510 26 60
tel. komórkowy: +48 666 868 505
fax: +48 (22) 510 26 61

e-mail: ortopedika@ortopedika.pl

Centrum Rehabilitacji
ORTOPEDIKA


ul. Przybyszewskiego 69, lok. 1
01-824 Warszawa
(Warszawa Bielany)

ZOBACZ MAPĘ DOJAZDU

tel. +48 (22) 897 68 42
fax:+48 (22) 897 68 43 


Uszkodzenia i leczenie łąkotek


Wprowadzenie

Łąkotki są półksiężycowatymi tworami zbudowanymi z tkanki łącznej włóknistej położonymi pomiędzy kością udową i piszczelową. Do niedawna uważane za nieistotną pozostałość z życia płodowego i narząd szczątkowy. Według dzisiejszego stanu wiedzy są kluczowym elementem kolana. Całkowite usunięcie łąkotki traktowane przed laty jako banalny zabieg, powierzany do wykonania najmłodszym chirurgom i nie powodujący szkodliwych następstw, okazuje się teraz jedną z przyczyn przyśpieszonego zużywania się stawu.

Anatomia

Łąkotki pokrywają obwodowe 2/3 powierzchni stawowych plateau piszczeli. W przekroju poprzecznym przybierają kształt trójkąta. Rogi przednie łąkotek są węższe niż tylne. Z wiekiem spada ilość komórek w strukturze łąkotek, a wzrasta zawartość włókien kolagenowych. Zmniejsza się również obszar unaczynienia, co powoduje większą podatność na uszkodzenia i zużycie w miarę upływu lat.

Łąkotka przyśrodkowa

Półksiężycowata w kształcie łąkotka przyśrodkowa ma większy wymiar przednio-tylny (długość), niż szerokość. Na całym obwodzie łąkotka przyśrodkowa jest ściśle zrośnięta z torebką stawową. Przyczepy kostne i ścisły związek z torebką stawową zmniejszają ruchomość łąkotki przyśrodkowej, czyniąc ją bardziej narażoną na urazy niż łąkotka boczna.

Łąkotka boczna



Ma bardziej owalny kształt niż łąkotka przyśrodkowa. Jej długość i szerokość są porównywalne. Proporcjonalnie pokrywa większą powierzchnię kości piszczelowej. Na obwodzie jest luźno związana z torebką stawową, nie mając żadnego połączenia z więzadłem pobocznym strzałkowym. Na granicy między rogiem tylnym a 1/3 środkową znajduje się wcięcie na ścięgno mięśnia podkolanowego. Dzięki temu łąkotka boczna jest bardziej ruchoma niż przyśrodkowa i dzięki temu nieco mniej podatna na uszkodzenia.

Funkcja

Ze względu na swą budowę łąkotka zachowuje się jak wypełniona płynem, porowata, przepuszczalna, wzmacniana włóknami kolagenowymi gąbka. Taka budowa umożliwia równomierny rozkład obciążeń, absorpcję wstrząsów, stabilizację smarowanie i odżywianie chrząstki stawowej. Kolano w trakcie normalnego chodu przyjmuje obciążenia równe 2-5 krotnej masie ciała, a w czasie ekstremalnych wysiłków nawet obciążenia wynoszące 24 krotność masy ciała. Po usunięciu łąkotek zmniejsza się pole kontaktu kości udowej z kością piszczelową, co skutkuje przyspieszonym zużyciem stawu. W dzisiejszych czasach, jeśli to konieczne - łąkotka powinna być usuwana oszczędnie, jeśli to możliwe zszywana, a w przypadku jej braku - przeszczepiana.

Rodzaje uszkodzeń

Uszkodzenia łąkotek są dzielone na kilka kategorii:
  • Pionowe podłużne (pełne i niepełne) - tzw. rączka od wiadra
  • Skośne

  • Poprzeczne

  • Poziome (rozwarstwienia)

  • Złożone

  • Brzeżne - tzw. języczek lub dziób papugi


Uszkodzenia pionowe mogą być pełne (całkowite np. np. uszkodzenia o typie rączki od wiadra), lub niepełne, częściej występujące u młodszych pacjentów. Łąkotka przyśrodkowa jest uszkadzana częściej. Uszkodzenia skośne, typu języczka, „dziób papugi” spotykane są najczęściej. Zwykle są spotykane pomiędzy 1/3 środkową łąkotki, a rogiem tylnym. Wolny, uszkodzony fragment może zostać zakleszczony w nieprawidłowej pozycji, powodując bolesne pociąganie połączenia łąkotkowo-torebkowego i pogłębianie się uszkodzenia. Uszkodzenia horyzontalne są wynikiem nadmiernych sił ścinających i mogą być związane z tworzeniem się torbieli łąkotkowych.

Zasady leczenia

Wskazania do leczenia operacyjnego uszkodzeń łąkotek:
  • Ból i obrzęk stawu w rzucie szpary stawowej, obrzęki, uczucie blokowania się, lub uciekanie kolana
  • Dodatnie testy funkcjonalne, wskazujące na uszkodzenie
  • Brak powodzenia leczenia zachowawczego (odpoczynek, odciążenie, chłodzenie, leki przeciwzapalne, rehabilitacja)
  • Potwierdzenie uszkodzenia łąkotki w badaniu USG lub MRI
Po rozpoznaniu uszkodzenia łąkotki należy podjąć decyzję, czy wymaga ona usunięcia, naprawy, czy też w ogóle wymaga leczenia. Nie wszystkie uszkodzenia łąkotek powodują dolegliwości, czy też pogłębiają się. Pewne typy uszkodzeń nie wymagają żadnego leczenia, ponieważ wygoją się same, lub nie będą powodowały dolegliwości. Są to stabilne, podłużne uszkodzenia nie przekraczające 10mm, stabilne częściowe uszkodzenia nie przekraczające 50% grubości łąkotki i małe < 3mm uszkodzenia radialne.

Decyzja o naprawie łąkotki musi być oparta na 2 kryteriach:
  • Czy uszkodzenie wykazuje zdolność do naprawy?
  • Czy naprawa poprawi funkcję łąkotki?
 
Usunięcie łąkotki

Zasady meniscectomii opracowane przez Metcalfa:
  • Usuwa się ruchome i wolne fragmenty łąkotek wysuwające się poza linię obrysu łąkotki.
  • Po usunięciu uszkodzonego fragmentu łąkotki pozostałą część przycina się nadając jaj zewnętrznemu obrysowi łagodny przebieg.
  • Nie jest konieczne dokładne wygładzenie pozostałej powierzchni, gdyż kontrolne artroskopie wykazują tendencję łąkotek do „samowygładzania”
  • Należy często używać próbnika w celu oceny ruchomości i struktury pozostałej tkanki łąkotkowej.
  • Zdrową sprężystą tkankę pozostawia się usuwając zwyrodniałe miękkie fragmenty.
  • Unika się usuwania połączenia łąkotki z torebką stawową, ponieważ pozostała „obręcz” stanowi kluczowe znaczenie dla przenoszenia obciążeń przez pozostawioną część łąkotki
W chwili obecnej uważa się, że usunięcie łąkotki powinno być rozważane jako ostateczność i o ile tylko są takie możliwości należy podjąć próbę naprawy. Całkowite wycięcie zniszczonej łąkotki wykonujemy w zasadzie tylko jako przygotowanie do przeszczepu łąkotki.



Naprawa łąkotki

Technika artroskopowa

3 główne typy technik artroskopowego zespalania uszkodzonych łąkotek to: inside-out, outside-in i all-inside. Przeprowadza się rutynową artroskopię z dojść przednio-bocznego i przednio-przyśrodkowego. Po odświeżeniu uszkodzenia poprzez oba fragmenty łąkotki przeprowadza się giętką igłę „od wnętrza stawu na zewnątrz” (inside-out), „od zewnątrz do środka” (outside-in) i gdy igła nie wychodzi poza torebką stawową (all-inside).



W przypadku szycia rogu tylnego łąkotki w technikach inside-out i outside-in należy wykonać dojście tylno-przyśrodkowe lub tylno-boczne w celu dokładnego uwidocznienia wychodzącej igły, by nie uszkodzić struktur naczyniowo-nerwowych. Wyprowadzone szwy zawiązuje się na torebce stawowej.

Kotwice do szycia łąkotek

Do arsenału chirurga zajmującego się kolanem doszły ostatnio nowe „zabawki” Nowe urządzenia nie zmieniają wskazań do naprawy. Upraszczają jedynie technikę i przyspieszają czas zabiegu. Fragmenty uszkodzonej łąkotki zespalane są przy pomocy systemu dwóch kotwiczek biowchłanialnych, które kotwiczone są na torebce stawowej – nić miedzy kotwiczkami stabilizuje uszkodzony fragment łąkotki.



Przeszczep łąkotki

Prace eksperymentalne nad przeszczepami łąkotek rozpoczęto w 1984 roku. O transplantacji u ludzi doniesiono po raz pierwszy w 1991. Obecnie wykonuje się około 800 przeszczepów łąkotek rocznie. Nasz zespół ma 8 letnie doświadczenie w allogenicznych przeszczepach łąkotek.



W celu zastąpienia brakującej łąkotki używano wielu substytutów: macierzy kolagenowych, przeszczepów ścięgien i polimerów syntetycznych. Jednak allogeniczna (pobrana od ludzkiego dawcy) łąkotka najlepiej zastępuje brakującą, własną. Poza przeszepami allogenicznymi rekonstrukcję łakotki przeprowadzić można także przy użyciu hodowlanego implantu z kolagenu wołowego, lub implantu polimerowego. Takie przeszczepy umożliwiają rekonstrukcję w przypadku gdy uszkodzona i usunięta była tylko część własnej łąkotki.



Ich zaletą jest łatwa dostępność – przeszczep łąkotki allogenicznej wymaga znalezienia odpowiedniej łąkotki w banku tkanek.

Głównym wskazaniem do przeszczepu łąkotek jest utrata łąkotki przy zachowaniu zdrowej powierzchni chrzęstnej w jednym z przedziałów kolana. Zaleca się więc, aby przeszczep wykonać jak najszybciej po uszkodzniu i operacyjnym usunięciu własnej łąkotki, żeby nie dopuścić do rozwoju zmian zwyrodnieniowych. W przypadku dawnego ubytku, gdy rozwiną się już zmiany zwyrodnieniowe, przeszczep może byc niemożliwy.

Postępowanie pooperacyjne

W postępowaniu pooperacyjnym po naprawie łąkotek zaleca się unieruchomienie na okres od 3 do 6 tygodni w zgięciu 30º. W tym okresie pacjent jest rehabilitowany – fizjoterapeuta pracuje nad biernym zakresem ruchu, izometrycznym napięciem mięśni, zejściem obrzęku limfatycznego. Następnie – po kontroli ultrasonograficznej gojenia łąkotki i zdjęciu unieruchomienia prowadzi się mobilizację zakresu ruchów i wprowadzenie obciążania po osiągnięciu wyprostu. Pełną sprawność ruchową pacjent odzyskuje po około 3 miesiącach od zabiegu, zależnie od jego zakresu.