Top_logo_pl

Kontakt:


Centrum Chirurgii Specjalistycznej ORTOPEDIKA

ul. Modlińska 310/312
03-152 Warszawa
(na terenie Fortu Piontek)

ZOBACZ MAPĘ DOJAZDU


tel. +48 (22) 510 26 60
tel. komórkowy: +48 666 868 505
fax: +48 (22) 510 26 61

e-mail: ortopedika@ortopedika.pl

Centrum Rehabilitacji
ORTOPEDIKA


ul. Przybyszewskiego 69, lok. 1
01-824 Warszawa
(Warszawa Bielany)

ZOBACZ MAPĘ DOJAZDU

tel. +48 (22) 897 68 42
fax:+48 (22) 897 68 43 


WSPÓŁCZESNE METODY LECZENIA USZKODZEŃ CHRZĄSTKI STAWOWEJ 

chrząstka w obrazie MRI


Dolegliwości narządu ruchu spowodowane uszkodzeniami chrząstki są częste, a dzięki coraz nowszym metodom diagnostycznym, również coraz częściej rozpoznawane. 



Istnieje wiele systemów i skal, umożliwiających ocenę uszkodzeń widocznych w obrazie artroskopowym. Najpowszechniejszą jest skala wg Outerbridge’a, która ocenia zmiany w chrząstce pod kątem ich głębokości. 
zdrowa chrząstka










Stopień I to rozmiękanie i obrzęk chrząstki, 
Chondromalacja I stopnia

Stopień II - pojawiają się szczeliny, które nie sięgają warstwy podchrzęstnej kości, 
chondromalacja II stopnia

Stopień III - szczeliny sięgają warstwy podchrzęstnej, lecz kość jest pokryta jeszcze chrząstką, 
chondromalacja III stopnia 

Stopień IV uszkodzenie sięga warstwy podchrzęstnej kości i w dnie zmiany widoczna jest kość.
chondromalacja IV stopnia
 

Czynnikami wpływającymi na stan chrząstki są:

  • niestabilność
  • uszkodzenia łąkotek
  • nieprawidłowy tor ruchu
  • zaburzenia osi kończyn
  • choroby ogólnoustrojowe

Wprowadzenie techniki artroskopowej zmniejszyło inwazyjność leczenia skracając zarówno czas pobytu pacjenta w szpitalu jak i czas rehabilitacji. Zrozumienie fizjologii i patologii unikalnej tkanki, jaką jest chrząstka pozwala nam dziś wierzyć, że możliwe jest postępowanie, prowadzące do regeneracji powierzchni chrzęstnych z wytworzeniem tkanki o zbliżonych właściwościach mechanicznych. Należy jednak pamiętać, że odtworzenie chrząstki szklistej w pierwotnej postaci  - jak przed uszkodzeniem, jest możliwe bardzo rzadko. Zazwyczaj udaje się osiągnąć pokrycie uszkodzenia blizną z chrząstki włóknistej, która ma nieco gorsze właściwości mechaniczne.

Celem strategicznym leczenia operacyjnego uszkodzeń chrząstki jest zmniejszenie lub wyeliminowanie bólu i poprawa lub normalizacja funkcji stawu. 

 Dzisiejszy stan wiedzy na ten temat dostarcza nam szerokiej gamy rozwiązań operacyjnych, które można zastosować u pacjentów z ubytkami chrząstki. Procedury chirurgiczne dotyczące chrząstki można podzielić na:

  • powierzchowne - shaving, koblacja;
  • reparacyjne - przeszczepy chrzęstno-kostne;
  • regeneracyjne np. mikrozłamania i przeszczepy płatów okostnej z hodowanymi chondrocytami czy komórkami szpiku;
  • substytucyjne – łaty z chrząstki hodowanej lub trójwymiarowe scaffoldy kolagenowe;

Odpowiedź chrząstki na uraz zależy głównie od głębokości uszkodzenia i od tego, czy uszkodzona jest warstwa podchrzęstna kości. W uszkodzeniach dotyczących samej chrząstki nie występuje odpowiedź zapalna i samoczynna naprawa nigdy nie jest skuteczna. W przeciwieństwie do uszkodzeń samej chrząstki, uszkodzenia głębsze powodują krwawienie, ból i tworzenie się skrzepu, aktywując odpowiedź zapalną. Początkowo ubytek wypełnia się krwią, tworzy się skrzep zawierający w sobie komórki krwi i elementy szpiku kostnego. W kierunku skrzepu migrują niezróżnicowane komórki mezenchymalne, które proliferują i produkują substancję międzykomórkową. Po 14 dniach komórki mezenchymalne rozpoczynają syntezę substancji międzykomórkowej zawierającej kolagen typu II i proteoglikany. Powstaje tkanka „chrząstkopodobna” („hyaline like cartilage”). Po 6-8 tygodniach ubytek wypełniony jest komórkami podobnymi do chondrocytów i substancją międzykomórkową zawierającą kolagen typu II i I, proteoglikany i białka niekolagenowe. 

Taktyka postępowania zależy od rozległości ubytków, towarzyszących schorzeń narządu ruchu, wieku pacjenta, jego trybu życia i poziomu aktywności fizycznej. Niezmiernie istotnym czynnikiem są oczekiwania pacjenta związane z leczeniem. Uzyskanie dobrego wyniku leczenia wymaga spełnienia następujących zasad:

  1. Naprawa chrząstki - przy użyciu jednej z dostępnych technik operacyjnych
  2. Eliminacja towarzyszących patologii np: rekonstrukcja uszkodzonych więzadeł, normalizacja toru ruchu rzepki, przeszczep lub zszycie łąkotki, normalizacja osi kończyny
  3. Właściwa fizjoterapia

Mikrozłamania

Z zasady przed wykonaniem mikrozłamań wykonuje się wszystkie inne, konieczne zabiegi wewnątrzstawowe, poza rekonstrukcją więzadeł. Następnie po zidentyfikowaniu ubytku chrząstki pełnej grubości oczyszcza się uszkodzenie do warstwy podchrzęstnej. Wszystkie luźne fragmenty chrząstki z brzegów ubytku są również usuwane w celu uzyskania pionowego pokładu zdrowej tkanki chrzęstnej otaczającego ubytek. W ten sposób powstaje nisza, którą może wypełnić skrzep. Pokład wapniejącej chrząstki jest delikatnie usuwany przy pomocy shavera lub łyżeczki. Jednocześnie należy uważać by debridement nie sięgnęło zbyt głęboko by uniknąć uszkodzenia kości podchrzęstnej. Następnie przy pomocy szydła kostnego wykonuje się liczne otwory - „mikrozłamania” w odsłoniętej płytce warstwy podchrzęstnej kości. Otwory mają być umieszczone blisko siebie, jednak tak by nie uszkadzać dzielącej je płytki warstwy podchrzęstnej. Odległość między otworami wynosi około 3-4 milimetrów (lub 3-4 otwory na 1 cm2). Wydobywanie się kropelek tłuszczu świadczy o osiągnięciu właściwej głębokości otworu, która zwykle wynosi około 4mm. Szydło artroskopowe nie powoduje martwicy termicznej komórek na brzegach otworu w przeciwieństwie do nawiercania. Powierzchnia mikrozłamań oczyszczana jest z małych wolnych fragmentów tkanki kostnej, które mogłyby drażnić staw. Wyłącza się następnie pompę artroskopowa obserwując wydzielanie się kropelek tłuszczu i krwi. Jeżeli krwawienie jest wystarczające, staw opróżnia się z płynu i „zamyka” nie pozostawiając żadnego drenu lub dren bez próżni.
Mikrozłamania

Technika mikrozłamań wytwarza nierówną chropowatą powierzchnię w miejscu uszkodzenia, do której łatwiej i mocniej przykleja się skrzep. Jednocześnie zachowana jest integralność płytki podchrzęstnej dla zachowania kształtu kości. Kluczem powodzenia zabiegu jest wytworzenie dobrego skrzepu i zapewnienia optymalnego środowiska dla populacji multipotencjalnych komórek szpiku (mezenchymalnych komórek pnia), by mogły się różnicować i wytwarzać stabilną tkankę w miejscu uszkodzenia.

 

Błony kolagenowe

 Uszkodzenia o powierzchni powyżej 2 cm2 można leczyć z wykorzystaniem błon kolagenowych. Zabieg jest wykonywany jednoetapowo. Miejsce uszkodzenia jest przygotowywane w taki sam sposób jak w przypadku mikrozłamań. Dodatkowym elementem zabiegu jest obszycie loży uszkodzenia płatkiem membrany kolagenowej i uszczelnienia szwu klejem tkankowym
zastosowanie błony chondrogide

Błony kolagenowe są zbudowane 2-warstwowo. Warstwa wewnętrzna – porowata jest rusztowaniem dla komórek macierzystych wypływających z mikrozłamań, warstwa zewnętrzna – zbita zabezpiecza przed dyfuzją komórek do jamy stawowej i jest ochroną przed naprężeniami mechanicznymi.

 błona kolagenowa  

 

Autogenne przeszczepy chrzęstno-kostne (OATS)
 

Ubytek chrząstki uwidaczniany jest artroskopowo. Wielkość ubytku mierzona jest przy pomocy odpowiednio kalibrowanych przymiarów, których używa się również do oceny miejsca pobrania przeszczepu. Określa się ilość i kaliber przeszczepów chrzęstnokostnych, które będą w stanie pokryć ubytek. Potencjalnym miejscem pobrania przeszczepów chrzęstno-kostnych jest boczna i przyśrodkowa powierzchnia kłykci kości udowej w rejonie nieobciążanym i dół międzykłykciowy. Ze względu na wypukłą powierzchnię, miejscem preferowanym są powierzchnie kłykci kości udowej. Miejsce pobrania przeszczepu powinno być pokryte zupełnie zdrową chrząstką. Procedurę rozpoczyna pobranie przeszczepu. Pobierak ustawia się dokładnie pod kątem prostym do powierzchni chrzęstnej i pobijając młotkiem wprowadza na głębokość 15mm. W trakcie pobijania pobierak nie może wykonywać żadnych ruchów. Po osiągnięciu żądanej głębokości wykonuje się obrót pobieraka o około 90º, w czasie, którego łamie się struktura beleczkowa kości umożliwiając pobranie bloczka chrzęstno-kostnego. Po wyjęciu ocenia się jakość pobranego przeszczepu. Następnym etapem jest usunięcie bloczka kostnego zawierającego ubytek chrząstki. Wykonuje się to w sposób identyczny jak pobieranie przeszczepu, lecz pobierak do tego służący ma kaliber o 1 mm mniejszy. Pobierak przeszczepu z bloczkiem kostnym w środku, wprowadza się w ubytek i lekko pobijając wprowadza się bloczek kostny w zrobioną wcześniej lożę, tak by wprowadzony przeszczep wystawał o około 1 mm nad otaczającą go powierzchnię chrzęstną. Ostateczne dopasowanie następuje po usunięciu pobieraka. W przypadku wprowadzenia wielu bloczków kostnych, każdą procedurę wykonuje się osobno. Miejsca po pobraniu przeszczepu nie wymagają uzupełnienia i w ciągu 12 tygodni wypełniają się chrząstka włóknistą.

 miejsce pobrania przeszczepu     przeszczep OATS umieszczony w miejscu ubytku
 

Plastyka dużych ubytków chrzęstnych płatami okostnowymi z przeszczepem komórek szpiku

Po odsłonięciu ubytku chrząstki opracowuje się jego brzegi. Zniszczoną chrząstkę usuwa się za pomocą łyżeczki kostnej do uzyskania marginesu zdrowej chrząstki. Z osobnego cięcia po przyśrodkowej stronie guzowatości kości piszczelowej dociera się do okostnej. Określa się kształt i wielkość wymaganego płata okostnej, który zazwyczaj pobiera się z kości udowej powyżej kolana. Dopasowany płat przyszywa się w miejscu ubytku do brzegów zdrowej chrząstki wchłanianymi szwami. Zdarza się, że brzegi okostnej muszą być doszyte bezpośrednio do kości. Płat okostnej układa się tak, by warstwa kambialna okostnej była skierowana do warstwy podchrzęstnej kości. Obwód płata uszczelnia się klejem tkankowym. Następnie pod przyszyty i uszczelniony płat podaje się szpik kostny zaaspirowany z talerza kości biodrowej lub zawiesinę wyhodowanych w laboratorium komórek chrzęstnych.W miejscu podania szpiku zakłada się jeszcze 1-2 szwy i uszczelnia je klejem tkankowym. 
ubytek chrząstki przygotowany do pokrycia okostną      podanie komórek macierzystych pod płat okostnej

Autologiczna implantacja chondrocytów (ACI)

Autologiczna implantacja chondrocytów (ACI) jest kolejną metodą odbudowy chrząstki. Polega ona na pobraniu przez chirurga niewielkiego fragmentu zdrowej chrząstki. Fragment ten następnie wysyłany jest do laboratorium, gdzie pobrane chondrocyty są namnażane metodą „in vitro”. Ich liczba po zakończonym procesie dochodzi do 10-12 milionów. Okres namnażania chondrocytów trwa ok 6 – 8 tygodni.

Po okresie proliferacji pacjent poddawany jest kolejnej operacji. W następnym etapie chirurg oczyszcza miejsce uszkodzenia chrząstki. Kolejno pobiera fragment okostnej z przedniej powierzchni guzowatości piszczeli i wszywa go w miejsce oczyszczonej loży po uszkodzeniu. Okostna stanowi swojego rodzaju wieczko, pod które wstrzykiwane są wyhodowane komórki tkanki chrzęstnej. Miejsce szycia „łatki okostnowej” pokrywane jest klejem tkankowym.

Zabieg autologicznej implantacji chondrocytów wymaga dwóch operacji – w czasie pierwszego zabiegu pobiera się chrząstkę do hodowli, podczas drugiego wykonuje się implantację uzyskanych komórek. 
 

Scaffoldy kolagenowe

Kolejnym sposobem regeneracji chrząstki jest wykorzystanie nowoczesnych biomateriałów. Dzięki inżynierii tkankowej powstały tzw. scaffoldy. Scaffold jest to przestrzenne rusztowanie umożliwiające wzrost komórek. Jeszcze niedawno implanty te pełniły funkcję „wieczka” zamiast okostnej w trakcie autologicznej implantacji chondrocytów. 

Obecnie skafoldy można podzielić na 3 grupy: 

  1. Scaffoldy syntetyczne – powstają z materiałów używanych do produkcji nici chirurgicznych;
  2. Scaffoldy w postaci hydrożeli;
  3. Scaffoldy wykonane z naturalnych polimerów takich jak kolagen, fibryna czy też kwas hialuronowy.

Rola skafoldu polega na utworzeniu odpowiedniego, przestrzennego rusztowania dla chondrocytów uzyskanych z hodowli „in vitro” lub komórek macierzystych szpiku. Rusztowanie to ma zapewnić jak najlepsza dystrybucję komórek, ułatwić różnicowanie się i zapewnić stabilność. Trójwymiarowy kształt umożliwia powstanie struktury zbliżonej do naturalnej chrząstki.
scaffold trójwymiarowy

 

Metody takie jak mikrozłamania czy przeszczepy chrzęstno – kostne (OATS) wykonywane są techniką artroskopową. Techniki z zastosowaniem błon kolagenowych, okostnej lub scaffoldów, wymagają bezpośredniego odsłonięcia naprawianej chrząstki wymagają więc otwarcia stawu – artrotomii – co wiąże się z większą blizną pooperacyjną.

 

Rehabilitacja


Odpowiedni program fizjoterapii pooperacyjnej po zabiegach naprawczych chrząstki ma kluczowe znaczenie w osiągnięciu optymalnych rezultatów. Program rehabilitacji ma zapewnić idealne środowisko dla multipotencjalnych komórek szpiku, bloczków chrzęstno-kostnych czy płatów okostnej. Ponieważ chrząstka stawowa odżywiana jest wyłącznie przez płyn stawowy kluczem do sukcesu w regeneracji naprawianej chrząstki jest zapewnienie ruchomości stawu w okresie pooperacyjnym. Wszyscy autorzy podkreślają znaczenie ciągłego, biernego ruchu (CPM) i odciążania przez okres od 6-8 tygodni.